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珠海积分入户计划生育情况审核表

来源:珠海计生 作者:珠海户口信息 人气: 发布时间:2015-06-12
摘要:珠海市外来务工人员积分制入户计划生育情况审核表(点击下载) NO. 姓 名 (申请人) 性 别 (配偶) 是否随迁 是□否□ 出 生 时 间 年 月 日 年 月 日 身 份 证 号 码 □□□□□□□□□ □□□□□□□□□ □□□□□□□□□ □□□□□□□□□ 户 籍
珠海市外来务工人员积分制入户计划生育情况审核表(点击下载)
                                                                               
                                                                      NO.
姓   名 (申请人)           性 别   (配偶) 是否随迁 是□否□
出 生 时 间 年       月       日 年       月       日
身 份 证 号 码 □□□□□□□□□
□□□□□□□□□
□□□□□□□□□
□□□□□□□□□
户 籍 地 址 省(自治区、直辖市)      市(地区)
县(市、区)          乡(镇、街)          
省(自治区、直辖市)           市(地区)县(市、区)          乡(镇、街)           
户籍地详细住址 村(居)                    门牌号 村(居)                         门牌号
婚 姻 状 况 未婚□ 初婚□ 再婚□ 离异□ 丧偶□ 初婚□ 再婚□ 婚姻登记日期       年   月   日
现居住地址 珠海市          区          镇(街)          村(居)
现居住地详细住址 路(街、巷)          号               小区       栋       单元            房
现 工 作 单 位   联系电话 手机                 座机
现家庭子女人数 □无子女     □有存活子女(   )个     □有死亡子女(   )个
现家庭子女姓名(无该个子女用 / 标示) 性  别 出 生 时 间 是否亲生 户 籍 地 址 是否符合 生育政策 是否随迁
第1个   男□女□       年   月   日 是□否□   是□否□ 是□否□
第2个   男□女□       年   月   日 是□否□   是□否□ 是□否□
第3个   男□女□       年   月   日 是□否□   是□否□ 是□否□
本人或配偶避孕措施落实情况 □未避孕 □已怀孕 上环□ 女扎□ 男扎□ 皮下埋植□ 药具□ 其它□(注明:      )
 
本 人 自 愿 声 明
本人确认上述申报内容均为本人真实、完整情况。本人清楚知道,如有隐瞒、虚报,将被取消积分入户资格并承担相应法律责任。
     申请人签名:            申请时间:        年    月    日
此栏由申请人和配偶户籍地乡(镇、街)人口计生行政部门分别审核填写(意见内容统一签署:情况属实、同意申请) 申请人户籍地乡(镇、街)人口计生行政部门审核意见: 配偶户籍地乡(镇、街)人口计生行政部门审核意见(不随迁不用填写、盖章):
经办人(亲签):
电话(必填):                (单位公章)
                        年   月   日
经办人(亲签):
电话(必填):                       (单位公章)
                      年   月   日
珠海市现居住地村(居)委会初审意见 珠海市现居住地镇(街)计生办复审意见
申请人及其申请随迁配偶、子女有□无□违法生育(收养)记录。如有,情况是                                               
_________________________         ,根据本市规定,
对(姓名)         ______________入户申请予以否决。
(申请人有违法生育(收养)记录的以下得分内容空填。)
申请人及其申请随迁配偶、子女有□无□违法生育(收养)记录。如有,情况是                                       _________________________________         ,根据本市规定,
对(姓名)                               入户申请予以否决。
(申请人有违法生育(收养)子女记录的以下得分内容空填。)
申请人计划生育项目及分值 □未违法生育(收养)子女(10分)
□按规定持证并接受管理(2分)
□已落实上环/结扎措施(3分)
□近一年参加孕检     次
(1次1分,最高3分)
申请人得分合计  
申请人计划生育项目及分值
□未违法生育(收养)子女(10分)
□按规定持证并接受管理(2分)
□已落实上环/结扎措施(3分)
□近一年参加孕检     次
(1次1分,最高3分)
申请人得分合计
 
经办人:                                   
联系电话:                         (单位公章)
年    月     日
经办人:          计生办负责人:
联系电话:                                 (单位公章)
   年    月     日
                                 
 
备注:1、本表(一式三份)由积分入户申请人填报,“申请人签名”由申请人亲笔签署。申请人未婚/离异/丧偶等情形不用填写配偶情况。
2、申请人交表向现居住地村(居)委会申请初审、向镇(街)计生办申请复审应提供以下证件:本人和配偶的身份证、居住证(配偶不用办除外)、结婚证(未婚除外)、户口簿(含子女)、户籍地镇级或以上人口计生部门出具的国家《流动人口婚育证明》或广东省《计划生育服务证》(男性申请人或配偶可提供婚育情况书面证明)、现家庭子女收养证明(未收养子女除外)、未成年子女出生医学证明原件及复印件(一式二份);自愿提供本人或配偶目前采取上环或结扎措施证明、近一年内女性申请人或配偶(在我市居住、工作的)在计生技术服务机构或县级以上医疗保健机构孕检证明(复印一式二份)。初审、复审后相关证件原件退回申请人,初审、复审机构分别留存复印件。
3、本表经户籍地审核加具意见后交现居住地初审、复审,复审通过后初审、复审机构各存一份,一份由申请人交入户申请经办机构查验。
4、本表经现居住地镇(街)计生办复审通过后有效期5个月,逾期作废。
责任编辑:珠海户口信息

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